ヒヤリハットの考え方

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2006年1月24日発行
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■■　　ＩＴ業界の裏話　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　No.0110
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　発刊総数：2004部　   　　　　　　　　　　http://it-ura.seesaa.net/
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　■　ご挨拶
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　どうも、エンジニアＡです。
　
　ライブドア騒動が株価に与えた影響は思ったよりも限定的でしたが、株
　式市場の有り様には大きな影響を与えたようです。
　
　ITに限って言えば、特に東証のシステム自体の信頼性がクローズアップ
　され、その耐障害性における問題点が次々に露呈してますよね。
　
　さて、無事に新システムに移行することはできるのでしょうか？
　

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　■　業界裏話　　　　：ヒヤリハットの考え方
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　システム構築に携わった過去を思い浮かべると、何度と無く危ない橋を
　綱渡りしてきた事に気づかされます。
　
　
　例えば、ある生産管理システムのマスタ運用を行っていたときは、スク
　リプトを作成して、特定文字から始まる一時テーブルを削除しようとし
　たのですが、文字設定を誤って全マスタを削除しかけた事がありました。
　
　他にも、ECサイトのユーザ告知メールの設定ミスで、あやうく全ユーザ
　に10通ずつまったく同じメールを送りかけたりと、あと少しでユーザか
　らクレームの嵐を巻き起こしてしまうところだった、という経験もしま
　した。
　
　
　こうした出来事を、一般に「ヒヤリハット」と表現しますね。gooの国語
　辞典に書かれた説明を読むと、
　
　（説明）
　　直前・直後に回避したミスや，幸い被害が小さかったミスなどをさす。
　　医療・建築の現場など，生命上の安全性が求められる分野で多く使わ
　　れる。「―事例」「―報告」
　　　＜ヒヤリとしたり，ハットしたりすることから＞
　　　
　このように書かれると、主に製造業や医療の現場を想起しますが、シス
　テムが社会に浸透するにつれて、「社会的な安全性」も重視されるよう
　になり、IT業界においても、先に述べた事例のようなヒヤリハットの事
　例が増えてきたように思えます。
　
　
　ところで、ヒヤリハットについて、米国のハインリッヒという人物は、
　労働災害の事例を統計分析し、このような法則を発表しているのをご存
　知でしょうか？
　
　　（ハインリッヒの法則）
　　　重大災害が1件発生したとすると、それまでに軽傷の事故が29件、
　　　そして無傷災害は300件は発生している。
　
　これを昨年のジェイコム株誤発注問題に照らし合わせてみると、次のよ
　うになることでしょう。
　
　　・重大事件：1件　 誤発注により株価全体に影響があった
　　　　　　　　　　　→社会全体が知っている

　　・軽度事件：29件　誤発注してしまったが株価には影響がなく
　　　　　　　　　　　会社内部で揉み消した
　　　　　　　　　　　→当該会社と入力担当者のみ知っている
　　
　　・無傷事件：300件 入力ミスにより警告が表示された。
　　　　　　　　　　　→入力担当者のみ知っている
　　
　※ジェイコム事件はこちらを参照
　　http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/COLUMN/20051227/226805/
　
　よく言う「氷山の一角」という表現がありますが、まさに重大事件の裏
　には見えてこない膨大な件数のミスが存在するということです。
　
　
　システム構築の現場ではこの理論を応用し、重大なバグと軽度のバグの
　比率を見てバグの潜在可能性を探ることもでき、障害管理におけるサー
　ビスレベルの定義にも使えるので、覚えておいて損は無い法則ですよ。
　
　ちなみに、コールセンターのクレーム管理ではすでに一般的な手法とし
　てハインリッヒの法則が取り入れられています。
　
　1件のクレームの裏側で300件以上の物言わぬ不満ユーザがいる事を想定
　する作りになっているようで、コールセンターシステムの構築に携わっ
　た方の中には、ハインリッヒの法則を取り入れてコーディングした経験
　を持っている方もいるやもしれませんね。